___________________________________________________________________________  
Meno, priezvisko, adresa 

								Obec Dunajský Klátov
								Kondého ul. č.20
								930 21  Dunajský Klátov

Vec: Žiadosť o vydanie Osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodariacich 					roľníkov (SHR)

V zmysle zákona č. 105/1990 Zb. v znení neskorších predpisov žiadam o vydanie Osvedčenia o zápise do evidencie samostatne hospodariacich roľníkov:

Priezvisko a meno: ................................................................................r.č...................................
Trvalé bydlisko: ...........................................................................................................................
Miesto hospodárskeho dvora, pozemku: .....................................................................................
Vzťah k hospodárskym objektom, pozemkom: ...........................................................................
Výmera poľnohospodárskej pôdy: 	vlastná pôda ......................................................................
					prenajatá pôda ...................................................................
Deň začatia podnikania: ...............................................................................................................
Prevažujúca činnosť SHR (vyznačiť len prevažujúcu):
a)	rastlinná výroba
b)	živočíšna výroba
c)	rastlinná výroba kombinovaná so živočíšnou výrobou
d)	iné výkony (služby) súvisiace s poľnohospodárskou činnosťou

SHR prehlasuje, že ku dňu zápisu do evidencie pod horeuvedeným menom podniká podľa živnostenského alebo obchodného zákona:  nie/áno - má pridelené IČO: ….............................

Doba, na ktorú sa osvedčenie žiada: ...........................................................................................

V ….................................................., dňa ..........................................

							...............................................................
									podpis

Ohlásenie zápisu do evidencie SHR podlieha zaplateniu správneho poplatku podľa položky 142 písm. a) zákona číslo 232/1999 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov Z.z. č. 465/2008 § 19 f č. 16 vo výške 6,50 €. 
Poplatok zaplatený dňa:...............................................potvrd.č.:...............................................................