ČESTNÉ VYHLÁSENIE

Meno: …………………………………………………... rodená/ý: ……………………………...…
narodená/ý: ……………………………………. bydlisko: ……………………………………….....
ul.: ……………………………………………… adresa zamestnávateľa: …………………………..
………………………………………………………………………………………………………… 
číslo OP: …………………………………….

     Po upozornení správnych orgánov na následky nepravdivého čestného vyhlásenia podľa § 39 zákona číslo 71/1967 Zb. a zákona SNR č. 372/1990 Zb. 

VYHLASUJEM

na svoju česť, že /uviesť výstižné okolnosti, ktoré sú predmetom čestného vyhlásenia/

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomá/ý/ právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci správny orgán.

                                                                                  ……………………………………
                                                                                        Podpis účastníka konania 

                                                                                   …………………………………….
                                                                                           Podpis over. orgánu

V Dunajskom Klátove, dňa ……………....….